経椎間孔腰椎後方椎体間固定術（TLIF）

経椎間孔腰椎後方椎体間固定術（TLIF）は、腰椎の背中側から進入し、神経の通り道を広げる除圧を行ったうえで、椎間板を取り除き、椎体間にケージ（スペーサー）と骨を入れて骨癒合させ、さらに椎弓根スクリューとロッドで固定して脊椎を安定化させる手術です。特徴は、椎間板へ到達する際に椎間孔（神経が通る出口）側の通路＝椎間孔経路（transforaminal）を使う点で、脊柱管の中心部を大きく操作しにくく、硬膜（神経の袋）への牽引を抑えやすいメリットがあります。腰痛と下肢症状の原因が「神経圧迫＋不安定性」にある場合に選択されます。

代表的な症状

①腰痛（動作で悪化、立ち上がりや前屈で痛い）
②お尻〜太もも〜すねの痛み・しびれ（坐骨神経痛）
③歩くとつらく休むと楽（間欠性跛行）
④足の力が入りにくい・つまずく
⑤姿勢で症状が変動する

などが典型です。神経根が椎間孔で圧迫されるタイプでは、片側優位の痛み・しびれが強く出ることがあります。重症では排尿・排便の異常が出ることもあり、緊急性が高くなります。

どんな疾患か

適応となりやすいのは、腰椎すべり症（変性すべり症／分離すべり症）、脊柱管狭窄症に不安定性を伴うもの、椎間孔狭窄（神経の出口の狭窄）、椎間板変性に伴う慢性腰痛＋神経根症状、再発を繰り返す椎間板ヘルニアなどです。除圧だけでは脊椎が不安定になりやすい、あるいは既にすべり・ぐらつきが強い場合に、固定を併用して再発や残存症状を抑える目的で行われます。

診断

①問診（痛みの場所、歩行距離、姿勢での変化、しびれの範囲）
②神経学的診察（筋力・感覚・反射）
③画像検査

で総合判断します。MRIで脊柱管・神経根の圧迫部位を評価し、X線で配列やすべり、必要により動態撮影（前屈・後屈）で不安定性を確認します。CTは骨性狭窄、分離、椎間孔の骨形態評価に有用です。TLIFを選ぶ根拠は、保存療法で改善しない症状があり、画像上「神経圧迫」に加えてすべり・不安定性・椎間孔狭窄や椎間板高度変性が症状に関与すると判断されることです。

治療法

まずは保存療法（内服、理学療法、姿勢・動作指導、神経ブロック、生活調整）を行います。改善が乏しく、生活や仕事が成り立たない、歩行が著しく制限される、しびれや筋力低下が進行する場合に手術を検討します。TLIFは「痛みを取る」だけでなく、神経の圧迫解除と脊椎の安定化を同時に行い、再発しにくい環境を作ることが目的です。

手術方

全身麻酔下にうつ伏せで背中を切開し、片側（または両側）から椎間孔側へ進入します。神経根を守りながら椎間板を除去し、椎体間にケージと骨を挿入して高さと配列を整えます。その後、椎弓根スクリューを左右に入れてロッドで固定し、骨癒合を促します。術後は早期離床を進めますが、骨癒合が得られるまでコルセットや動作制限を併用することがあります。合併症として感染、出血、硬膜損傷（髄液漏）、神経障害、血栓、固定材料のゆるみ、骨癒合不全（偽関節）、隣接椎間障害などがあり、喫煙・骨粗しょう症・糖尿病はリスクになり得ます。術後のリハビリと生活管理まで含めて、腰痛・下肢症状の改善と長期安定を目指します。