医療に係る安全管理のための指針

医療安全対策委員会

１．医療安全管理指針の目的

　　この指針は、医療事故等の発生防止と再発防止、及び事故発生時の適切な対応など、しずおか整形外科病院における医療安全対策を確立し、適切かつ安全で質の高い医療の提供を図る事を目的とする。

２．医療安全管理に対する基本的な考え方

　医療は、患者と医療従事者の信頼関係のもとに、救命や健康回復のために行われるものであり、患者の安全が全てに優先して確保されなければならない。

　事故の無い安全な医療を提供するために、個々の医療従事者は、常に危機意識を持って医療にあたり、医療人としての基本的倫理観と知識、技術を備え、自己研鑽し医療の質の向上に努めることが求められている。またチーム医療の一員として、自己の役割を認識し、他の医療従事者と連携して医療を実践することが重要である。

　今日の医療は、様々な職種からなる医療従事者と、医薬品、医療用具、医療機器等の設備、病院組織とこれを運用するシステムにより提供されている。これらのいずれに問題があっても安全な医療を提供することはできない。このため、医療安全対策は、医療者個人の質の向上とともに、病院システムの問題としてとらえ、実施する必要がある。

　「人は誤りを犯す」ことを前提として、病院システムの中で誤りを誘発しない環境を整え、起こった事例については検証して事故を未然に防ぎ再発を防止する仕組みを整備し、事故そのものを起こさない対策を組織的に講じていかなくてはならない。

　医療は、患者と医療従事者とが互いの信頼関係に基づき協力して取り組むべきもので、患者（家族）の主体的な参加が不可欠である。そのため、医療従事者は、行われる医療について、分りやすい言葉や方法で説明し、患者（家族）の十分な理解と納得を得る必要がある。

1 総則

1-1　基本理念～質の高い医療の提供をめざして～

医療は、個々の患者さまに最良の結果をもたらすよう努めることにあるが、医療現場には、患者さまに重大な事態を引き起こし得る危険性が潜んでいる。
　私たちの不注意により医療上予期しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者さまの健康や生命を損なう結果を招くことがある。仮にそのようなことがあれば、私たちの病院の医療レベルを向上させることはできない。医療従事者には、患者さまの安全を確保するための不断の努力が求められている。
　しかし、個々人の努力だけでは決して患者さまの安全を確実に確保することはできない。
個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推進し、医療事故の防止に努め、医療の質の確保を図り、患者さまが安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。
院長のリーダーシップのもと、それぞれの立場で積極的にリスクマネジメントに取り組み、「患者さまから選ばれる病院」を目指すこととする。

1-2　用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、次のとおりとする。

(1)医療事故
医療の全過程において発生する人身事故一切を包含した言葉として使われる。
しかし、医療事故の全てに医療提供者の過失があるという訳ではなく、過失のない事故と過失のある事故（医療過誤）に分けて考える必要がある。なお、医療過誤とは、医療従事者が当然払うべき業務上の注意義務を怠ったことにより、患者さまに障害や不利益を及ぼした場合をいう。
(2)エラー・ミス
人間の行為が、行為者自身が意図したものでない場合、規則に照らして望ましくない場合、第三者からみて望ましくない場合、及び客観的期待水準を満足しない場合等に、その行為を意味する言葉として使用される。
(3)リスクマネジメント
もともとは経営管理手法のひとつとして使用された用語で、事故発生を未然に防止することや発生した事故を速やかに処理することにより、組織の損害を最小のコストで最小限に食い止めることを目的にして使用されているが、医療においては、医療の質の確保を図ることに主目的が置かれている。
(4)当院
医療法人社団アールアンドオーしずおか整形外科病院
(5)職員
当院に勤務する医師、看護師、薬剤師、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、臨床工学技士、管理栄養士、事務職等で雇用身分に係らずあらゆる職種を含む。
(6)医療安全管理対策委員長
医療安全管理委員会の副委員長を指定し、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する者であって、専任、兼任の別を問わない。

1-3　組織及び体制

当院における医療安全対策と患者さまの安全確保を推進するために、本指針に基づき以下の役職及び組織等を設置する。

医療安全対策委員長
医療安全管理者（兼任）
医療安全対策委員会
医療に係る安全確保を目的とした報告
医療に係る安全管理のための教育

2　医療安全対策室

医療安全対策室は、医療事故を防止し、安全かつ適切な医療の提供体制を確立するために必要な事項を医療安全管理委員会で決定する。委員会で決定された方針に基づき組織横断的に院内の安全管理を担うため、医療安全対策室が設置されている。
医療安全対策室の主な業務として、医療安全に関する現場の情報収集や実態調査、マニュアルの作成・点検・見直し、医療安全に関する職員への啓発及び教育研修等を行っている。
医療に従事するすべての職員が患者の安全を最優先に考え、患者が安心して受けられる医療を提供する

3　医療安全対策委員長

医療安全対策委員長は、院長から安全管理のために必要な権限の委譲や必要な資源を付与され、院長の指示に基づいて、その業務を行う。

3-1

医療安全対策委員長は、委譲された権限に基づき、安全管理に関する院内体制の構築及び委員会等の各種活動を統括する。

4　医療安全管理者（兼任）

4-1

医療安全管理者（兼任）は、医療安全に係る相談を受け付けるとともに、委譲された権限に基づき、安全管理に関する院内体制の構築に参画し、委員会等の各種活動の円滑な運営を支援する。また、医療安全に関する職員への教育・研修、情報の収集と分析、対策の立案、事故発生時の初動対応、再発防止策立案、発生予防および発生した事故の影響拡大の防止等に努める。そして、これらを通し、安全管理体制を組織内に根付かせ機能させることで、院内の安全文化の醸成を促進する。

5　医療安全対策委員会

5-1　委員会の目的

医療安全対策を総合的に企画、実施するために、医療安全対策委員会を設置する。

5-2　委員の構成

（1）医療安全対策構成は以下の通りとする

病院長
医療安全対策委員長
医師の委員
医療安全副院長（医療安全管理者）
看護部長
医薬品安全管理責任者（薬剤師）
事務局責任者
医事課責任者

※委員会の会議には、必要に応じ病院長が出席する。

※委員の氏名および役職は（院内掲示等の方法により）、公表し、当院の職員および患者などの退院者に告知する。

5-3　委員会の任務

(1)医療安全対策委員会の開催及び運営

(2)インシデント・アクシデントレポートの報告内容を把握し、発生原因、再発防止策の検討及び職員への周知

(3)医療事故防止活動及び安全管理に関する職員研修の企画立案

(4)医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知

(5)医療事故発生時における迅速な対応

(6)その他、医療安全の確保に関する事項

5-4　医療安全リンクナースの配置

医療安全管理者は、医療安全対策の周知及び実施を迅速に行うために、病棟ごとに安全リンクナースを配置する。安全リンクナースは病棟内での業務に加え、医療安全対策委員会の方針に基づき、医療安全管理を率先して遂行し、医療事故の防止を図る。

安全リンクナースの活動の詳細は、医療安全リンクナース委員会設置要綱にて定める。

5-5　委員会の開催及び活動記録の記録

毎月1回第２木曜日に定例的に開催するほか、委員長の招集により臨時に開催する。
委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事録を作成し、2年間これを保存する。

6　院内報告制度及び組織体制

6-1　報告の目的

この報告は医療安全を確保するための改善や教育・研修の資料のみを目的とし、報告者はこの報告によって何ら不利益を受けない。
具体的には、①医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定する。②これら対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領に従い、医療事故等の報告をおこなうものとする。

6-2　報告に基づく情報収集

(1)報告に基づく情報収集
すべての職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。
1. 1)医療事故
  ⇒過失の有無を問わず、患者さまに望ましくない事象が生じた場合は、発生後直ちに上司を通じあるいは直接に院長及び医療安全管理室へ報告する。
2. 2)医療事故には至らなかったが、発見、対応が遅れれば患者さまに有害な影響を与えたと考えられる事例
  ⇒速やかに上司又は医療安全管理室に報告する。
3. 3)その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
  ⇒適宜、上司又は医療安全管理室に報告する。
(2)報告の方法
前項の報告は、原則として別に報告様式として定める書面をもって行う。ただし、緊急を要する場合はひとまず口頭で報告し、患者さまの救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
なお、報告にあたり報告者名の記載は、報告者の判断で省略可能とする。

6-3　報告内容の検討等

(1)改善策の策定
報告された事例を検討し、医療安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、組織として必要な防止対策を作成するものとする。
(2)改善策の実施状況の評価
すでに策定した改善策が、各部門で確実に実施され、かつ有効に機能しているかを点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

6-4　報告の体制

「医療法人社団アールアンドオーの医療安全管理体制」（図説を参照）による。

7 安全管理のための取り組み

7-1　医療安全マニュアルの策定

(1)各部門における課題、問題点について具体的にマニュアルを定める。
(2)マニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する。
(3)マニュアル等は、関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。

7-2　医療安全マニュアル等の作成の基本的考え方

(1)マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者さまの安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。全ての職員はこの趣旨をよく理解し、安全管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
(2)安全管理マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者さまの安全確保に関する論議においては、全ての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなくてはならない。

8 医療安全管理のための研修

8-1　医療安全管理のための研修の実施

(1)医療安全管理委員会は、医療安全管理を推進するため、年2回以上、全職員を対象としたリスクマネジメント研修を実施する。
(2)研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
(3)職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなくてはならない。
(4)医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、2年間保管する。

8-2　医療安全管理のための研修の実施方法

医療安全管理のための研修は、病院長等の講義、院内での報告会、事例分析、患者さま・家族や事故被害者・外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。

9 医療事故等発生時の対応

9-1　救命措置の最優先

医療側の過失によるか否かを問わず、患者さまに望ましくない事象が生じた場合は、可能な限り、まず、総力を結集して、患者さまの救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
また、当院内で対応不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求める。

9-2　院長への報告など

(1)前項の目的を達成するため、事故の状況、患者さまの現在の状態等を、上司を通じあるいは直接に病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
(2)院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
(3)報告を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者さまの医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

9-3　患者さま・ご家族・ご遺族への説明

(1)事故発生後、救命措置の遂行に支障を来たさない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見直し等について、患者さま本人、ご家族等に誠意を持って説明するものとする。
(2)説明を行った職員は、その事実及び報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者さまの医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

10 その他

10-1　本指針の周知

本指針の内容については、院長、医療安全管理室長、医療安全管理委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。（各部署に指針及びマニュアルを設置、院内共有ツール活用）

10-2　本指針の見直し、改正