- 目的
しずおか整形外科病院 感染対策指針（以下「指針」と称す。）は、院内感染の予防と対策及び
集団感染事例発生時の対応など、しずおか整形外科病院における感染防止対策の基本方針を
定め、病院に関わるすべての人を院内感染から防御し、安全で質の高い医療サービスの提供に
資することを目的とする。
2．院内感染対策に関する基本的考え方
当院を利用するすべての人々と全職員を院内感染から守るために、院内環境を整え、標準予防策と必要に応じて感染経路別予防策を実践する。また、感染症発生の際は、拡大防止のため、その 原因を特定し、制圧・終息を図ることを病院全体で取り組む。すべての職員は、院内感染予防マニュアルを遵守する。
３．院内感染対策のための組織
感染管理に関わる組織は以下の通り、体制関係図は別紙の通りとする。
- 感染対策委員会
院内感染の発生を低減するための方針を決定、感染予防に向けた事項を調査・審議し、感染対策に有効な意見を推進することを目的として感染対策委員会を設置する。委員会は原則として毎月1回開催する。必要に応じて臨時会議を開催することができる。また、委員会は組織横断的に活動を行う。
２）委員の構成
① 感染対策委員長
② 看護部長
③ 医薬品安全管理責任者（薬剤師）
④ 各病棟管理者
⑤ リハビリテーション部責任者
⑥ 栄養士管理者
⑦ ネットワーク室責任者
⑧ 事務長
⑨ 医事課責任者
４．感染対策に関する職員研修についての基本方針
１）感染対策委員会は、新入職員に対して感染防止対策に関する初期研修を行う。
２）感染対策委員会は、全職員に対して組織的な対応と教育・啓蒙活動を行う。
３）感染対策委員会は全職員対象に年2回程度実施する。
４）感染対策委員会は研修の開催結果を記録保存する。
５．感染症発生状況の監視と報告に関する基本方針
１）職員は、感染対策マニュアルに規定した感染症の報告を感染対策委員会に行う。
２）当院における感染症発生状況を日常的に把握するシステムとして、サーベイランスを実施
し、その結果を感染対策委員会へ報告し、感染防止対策に活かす。
３）感染症発生時は、迅速に特定し対応する。
①感染対策委員会は、耐性菌サーベイランスの実施および感染症の発生状況を把握し、院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し対応する。
②報告義務がある疾患が特定された場合は、速やかに静岡市保健所へ報告する。
③院内の感染管理組織のみで感染症集団発生への対応が困難な場合は、静岡市保健所や日本感染症学会施設内感染対策相談窓口などを活用し外部支援を要請する。
４）手指衛生は感染対策の基本である。手指衛生の重要性を認識して、遵守率が高くなるよう
な教育、介入を行う。
５）微生物汚染経路遮断は手袋、ガウン、マスクなどの個人防護具（PPE）が適切に配備され、
その目的及び使用法が正しく認識・遵守されている。
６）患者環境は常に清潔に維持することが大切である。
７）感染対策環境の整備として、PPEの着用を確実に行う必要があり、感染を伝搬する可能性
の高い伝染性疾患患者は個室収容、または集団隔離（コホート）収容する。個室収容する
場合は、そこで用いる体温計、血圧測定装置などの機器類は供用を避け、専用のものを配
備する。
８）消毒薬は、一定の抗菌スペクトルを有するものであり、適用対象と対象微生物とを考慮
した消毒薬適正使用が肝要である。
９）抗菌薬は、不適正に用いると、耐性株を生み出す、あるいは耐性株を選択残存させる危険
性がある。対象微生物を考慮した可能な限り短い投与期間とする。
10）付加的対策として、疾患及び病態等に応じて感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策、
接触予防策）を追加して実施する必要がある。
11）予防接種が可能な感染性疾患に対しては、接種率を高めることが最大の防止策である。
12）職業感染防止は、医療従事者の医療関連感染防止にも重要な課題である。針刺し防止、
鋭利な器具での切傷防止などに十分な配慮を行う。
６．感染対策指針の閲覧に関する基本指針
１）職員は患者との情報共有に努め、本指針の閲覧については、ホームページに掲載するほか、
患者及びその家族から本指針の閲覧の求めがあった場合は、これに応じるものとする。
なお、本指針の照合は各所属長が対応する。
２）本指針の内容については、感染対策委員長、感染対策委員を通じて全職員に周知徹底する。
（院内共有フォルダー内の感染対策委員会内に保存し、全職員が閲覧可能とする）
７．信頼確保のための取り組み
医療の信頼性を確保するために、患者（家族）と医療従事者の対話による相互理解に努める。
医療者は患者、家族も医療チームの一員として協働し、パートナーシップを推進する。
８．患者様との情報共有
疾病の説明とともに感染予防、防止の基本について、当院利用者及びご家族様へ説明し理解
と協力を求める。また患者様との情報共有に努め、診療録の開示請求があった場合には個人
情報管理規定に基づき対応する。
９．院内感染対策推進のために必要なその他の指針
１）職員は、感染対策マニュアルに記載された感染防止対策を実施する。
２）感染対策室は、感染対策マニュアルを定期的に見直しする。
３）職員は部署の感染防止対策上の問題発見に努め、感染対策室と協働してこれを改善する。
４）職員は院内感染を防止するため必要なワクチン接種を積極的に受ける。また、日頃から自信の健康管理を行い、感染症罹患またはその疑いがある場合は、速やかに所属長を介し感染対策委員会へ報告する。
６）抗菌剤使用状況の把握をする。
７）院内ラウンドの実施
８）本指針は、感染対策委員会の決定により、1年に1回見直しを含めた検討及び改訂をする。
10．院内感染発生時の対応について
当院では、インフルエンザ・ノロウイルス等の感染者が１名でも発症時点で、感染対策会委
員長へ報告し臨時感染委員会の開催・対応と方針について確認する。
１）当院では感染発症状況を把握するために、委員会において各種細菌の検出状況や各病棟の感染のサーベランス、ならびに抗菌剤の使用状況を確認する。
２）院内感染が疑われる事例が発生した場合は、当院の感染対策マニュアルに従って直ちに主治医、感染対策委員長、看護管理者、職場の責任者に報告する。
３）院内感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底、個人防御用具の使用など感染対策に常
に努める。
４）感染対策委員長は院内の感染状況の詳細把握に努め、必要と判断した場合には臨時の委員
会を開催し、発生原因究明、対応策の立案、実施を図り、これを全職員に周知徹底させる。
５）報告が義務づけられている感染症が特定された時は、速やかに保健所へ報告する。
附 則
平成２２年 ２月 作成
平成２４年 １月 一部改訂
平成２９年１０月 改訂
平成３０年１２月 一部改訂
令和 ５年１２月 改定なし
令和 ６年 ５月 一部改訂
令和 ６年 ９月 一部改訂
